Contoh Form Pengkajian Geriatric Depression Scale

Beri tanda ceklist (√) antara jawaban ya atau tidak pada tiap pertanyaan.

Beri tanda silang ( √ ) di Kolom yang telah diberikan	Ya	Tidak
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda?
2. Apakah anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda terasa hampa?
4. Apakah anda senantiasa bosan?
5. Apakah anda memiliki harapan pada masa depan?
6. Apakah anda terganggu dengan pikiran yang tidak dapat dilupakan?
7. Apakah anda bersemangat setiap waktu?
8. Apakah anda takut tentang sesuatu yang buruk yang akan menimpa anda?
9. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu?
10. Apakah anda merasa tidak berdaya?
11. Apakah anda merasa gelisah dan gugup?
12. Apakah anda lebih memilih di dalam rumah daripada berjalan-jalan ke luar dan melakukan sesuatu yang baru?
13. Apakah anda selalu khawatir akan masa depan anda?
14. Apakah anda memiliki masalah pada ingatan?
15. Apakah anda berfikir bahwa luar biasa anda diberikan kehidupan sampai sekarang?
16. Apakah anda selalu merasa kecewa dan sedih?
17. Apakah anda merasa tidak berguna?
18. Apakah anda mengkhawatirkan masa lalu anda?
19. Apakah anda menemukan kehidupan yang menyenangkan?
20. Apakah anda memiliki kesulitan untuk memulai hal yang baru?
21. Apakah anda memiliki energi maksimal?
22. Apakah anda merasa situasi anda saat ini tidak tertolong?
23. Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari anda?
24. Apakah anda selalu menangisi hal-hal kecil?
25. Apakah anda selalu merasa ingin menangis?
26. Apakah anda memiliki kesulitan dalam berkonsentrasi?
27. Apakah anda menikmati suasana bangun di pagi hari?
28. Apakah anda lebih memilih untuk menghindari perkumpulan sosial?
29. Apakah anda mudah untuk membuat keputusan?
30. Apakah pikiran anda jernih?

Panduan penilaian

Beri tanda silang ( √ ) di Kolom yang telah diberikan	Ya	Tidak
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda?	0	1
2. Apakah anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi anda?	1	0
3. Apakah anda merasa kehidupan anda terasa hampa?	1	0
4. Apakah anda senantiasa bosan?	1	0
5. Apakah anda memiliki harapan pada masa depan?	0	1
6. Apakah anda terganggu dengan pikiran yang tidak dapat dilupakan?	1	0
7. Apakah anda bersemangat setiap waktu?	0	1
8. Apakah anda takut tentang sesuatu yang buruk yang akan menimpa anda?	1	0
9. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu?	0	1
10. Apakah anda merasa tidak berdaya?	1	0
11. Apakah anda merasa gelisah dan gugup?	1	0
12. Apakah anda lebih memilih di dalam rumah daripada berjalan-jalan ke luar dan melakukan sesuatu yang baru?	1	0
13. Apakah anda selalu khawatir akan masa depan anda?	1	0
14. Apakah anda memiliki masalah pada ingatan?	1	0
15. Apakah anda berfikir bahwa luar biasa anda diberikan kehidupan sampai sekarang?	0	1
16. Apakah anda selalu merasa kecewa dan sedih?	1	0
17. Apakah anda merasa tidak berguna?	1	0
18. Apakah anda mengkhawatirkan masa lalu anda?	1	0
19. Apakah anda menemukan kehidupan yang menyenangkan?	0	1
20. Apakah anda memiliki kesulitan untuk memulai hal yang baru?	1	0
21. Apakah anda memiliki energi maksimal?	0	1
22. Apakah anda merasa situasi anda saat ini tidak tertolong?	1	0
23. Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari anda?	1	0
24. Apakah anda selalu menangisi hal-hal kecil?	1	0
25. Apakah anda selalu merasa ingin menangis?	1	0
26. Apakah anda memiliki kesulitan dalam berkonsentrasi?	1	0
27. Apakah anda menikmati suasana bangun di pagi hari?	0	1
28. Apakah anda lebih memilih untuk menghindari perkumpulan sosial?	1	0
29. Apakah anda mudah untuk membuat keputusan?	0	1
30. Apakah pikiran anda jernih?	0	1

Interpretasi Hasil

Nilai 0-9          : normal

Nilai 10-19      : depresi ringan

Nilai 20-30      : depresi berat